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Addictions : quelles politiques pour réguler les usages ?

Par Jean-Pierre Couteron, président de la fédération Addiction

Publié le 23 mai 2018 Mis à jour le 1 juin 2018

La constance des consommations de substances addictives (licites ou illicites) invite au renouvellement des politiques de lutte contre les usages. Quels sont ces moyens de lutte contre les addictions dans le contexte d'une société dite addictogène ?

© Joshua Coleman - unsplash

© Joshua Coleman - unsplash

Addict. Le terme d’origine anglo-saxonne s’est aujourd’hui fait une place dans le vocabulaire courant. Nous serions tous « addicts » à quelque chose. Or cet usage, qui minore la dimension pathologique de l’addiction, masque aussi sa définition clinique.

Qu’est-ce qu’une addiction ?

De nombreux experts de l’addiction ont tenté d’en bâtir une définition.

Le psychiatre Aviel Goodman définit l’addiction par l’impossibilité de contrôler une pratique tournée vers la recherche de plaisir, l'optimisation de la performance ou la gestion d’un mal-être, alors même que ses conséquences négatives se font jour. Cette définition privilégie la perte d’un contrôle, qui incombe à l’homme autant qu’à la société, au gré des découvertes des sciences et de l’évolution des techniques.

La neurobiologiste Brigitte Kieffer met en lumière le rôle du « circuit de la récompense », en lien aux sensations de douleur et de plaisir. L’interaction de ce circuit avec ceux de la motivation, de la mémoire et des habitudes conditionnelles, du contrôle cortical, intellectuel et exécutif complète le processus neurobiologique de l’addiction dont Patrick Pharo rappelle qu’il est lié à l’humaine condition et sa nécessité de répondre à l’éternelle question : « Que … faire de nos désirs de belle vie, de gloire et d’ivresse, issus du passé ancestral de l’espèce… lorsque le cerveau humain a été doté d’un circuit neurochimique de la récompense et du plaisir qui nous pousse à rechercher le sexe, l’attachement, les aventures, les jeux, la gloire, les substances psychoactives et toutes les intensités jouissives de l’existence ? »

Pour le neuropsychiatre Michel Le Moal, l’interaction entre vulnérabilités personnelles et durée d’exposition expliquera le passage d’un usage où la drogue est un plaisir parmi d’autres, à un usage intensif débouchant sur la perte du contrôle. La première rencontre avec un produit qui agit sur nos sensations, humeurs et autres perceptions, au point de pouvoir les changer, d’estomper un problème ou d’augmenter une compétence, est aura un impact variable selon la vulnérabilité du consommateur : l’usage tiendra une place relative dans ses stratégies pour atteindre bien-être et autonomie, ou deviendra indispensable en se substituant à d’autres façons de se sentir mieux, devenant de plus en plus une « béquille ».

Si l’on se situe au niveau de chaque personne, ces facteurs de risque et de vulnérabilité ou de protection sont individuels, familiaux ou environnementaux. Il s’agit de comportements, de caractéristiques innées, d’habitudes de vie, d’expositions à l’adversité et aux dangers environnementaux qui favorisent l’apparition d’un trouble psychopathologique avant l’âge adulte.

A contrario, parmi les facteurs de protection, on observe que certains attributs des personnes, des environnements, des situations et des évènements paraissent tempérer des prédictions de psychopathologie basées sur un statut individuel à risque.

D’un point de vue plus globale, le mode de vie de la population et l’intensité de l’offre liée tant aux technologies à disposition, aux interdits sociaux et religieux, qu’aux taxes ou autres réglementations, modèrent plus ou moins l’exposition aux substances et objets addictifs ainsi que les risques d’addiction. Ainsi, selon les pays et cultures, la vente d’alcool sera prohibée, soumise à un contrôle comme au Canada ou en Suède par exemple (où la vente se fait dans des magasins spécialisés et sur des plages horaires restreintes), ou en accès quasi libre comme en France.

Évolution des politiques de lutte contre les addictions

Jusqu’au début des années 2000, le dispositif de soin a été centré sur l’alcool dont les méfaits sont régulièrement occultés par son statut de produit culturel : on s’occupait des « vulnérables », à l’exemple des adolescents, des personnes âgées ou « malades alcooliques », héritant du stigmate « de ne pas savoir boire » et donc contraints de s’en éloigner définitivement. Pour limiter l’exposition, on légiférait mollement sur les débits de boisson et les mineurs, un peu plus sévèrement sur la conduite automobile et les risques d’accident. Le tabac, lui-même largement distribué comme marchandise, subissait le même contrôle minimal. La découverte de l’impact désastreux du tabac - avec ses 70 000 morts -, de l’alcool, - avec ses 49 000 morts -, et les risques de cancer liés à ces substances vont modifier la donne.

États généraux de l’alcool, Plan national de réduction du tabagisme, Moi(s) sans tabac prolongent ce qui fut initié par Simone Weil puis Claude Evin et Xavier Bertrand au gré des rapports de force et des enjeux économiques. Leur volonté est de débanaliser ces drogues légales et d’essayer d’en réduire l’exposition ainsi que l’accès dans un combat entre santé publique et lobbying industriel qui reste intense.

Émergence de la réduction des risques (RDR)

[Vidéo] La politique de réduction des risques, expliquée par Jean-Pierre Couteron

Le Sida va modifier les réponses apportées aux usages de stupéfiant, apparus dans les années 70 : face à l’urgence, les acteurs de la santé communautaire avec l’association AIDES ou de la médecine humanitaire avec Médecins du Monde (MDM), vont imposer la réduction des risques (RDR). Elle participe d’une conception moins univoque de la santé, intégrant la question de l’usage et les préoccupations de l’usager : actions en milieu festif, prévention situationnelle, actions d’aller-vers. La prise en compte de la consommation et des modes de vie est le fondement de la RDR : rencontrer les usagers, « là où ils en sont » de leur trajectoire d’usage, même s’ils sont encore actifs, sans demande d’arrêt formulée, et cela malgré la pénalisation de l’usager qui le pousse à la clandestinité. Dépassant la seule référence à l’abstinence, la RDR encourage à « prendre soin de soi », par l’information et l’accès aux matériels. Elle invente une clinique liée à l’accompagnement de l’usager et de ses usages, un art de faire « la part du feu ».

Une société de plus en plus addictogène

Une troisième évolution va peser sur les pratiques, celle d’une société de plus en plus propice aux usages, telle que la dévoile l’épidémiologie des conduites addictives : depuis 20 ans, c’est entre la fin des années collège et le début des années lycée que tabac, alcool et cannabis s'expérimentent. Cette période est celle des transformations pubertaires et de l’entrée dans le monde adulte. Pour le cerveau, elle est celle où les centres de l’émotion dominent ceux du contrôle tandis que son fonctionnement s’optimise par élagage des connexions inutiles. Cet affaiblissement du contrôle interne et familial renforce d’autant l’importance d’un cadre social, or paradoxalement, son évolution ouvre la porte à l’addiction. Il y a d’abord la mutation des institutions et des rituels sociaux et communautaires qui alimentent le lien social et régulent les comportements individuels.

[Vidéo] Sommes-nous dans une société addictogène ?

L'affaiblissement des cadres géographiques par une société de la mobilité, des cadres culturels ou moraux par la crise de l’autorité, des institutions et des engagements collectifs, ou du cadre familial par la crise de la transmission éducative, a modifié le sentiment d’appartenance de bien des personnes, augmentant leur mal-être. Ensuite, la primauté d’une culture de l’intensité et de l’accès immédiat à l’objet du désir place la quête du plaisir dans un environnement de sollicitations incessantes, banalisant le « tout, tout de suite » longtemps réservé aux seuls effets des drogues.

De plus, l’injonction à être autonome, performant et soi-même conduit à un dopage au quotidien (boissons énergisantes, compléments vitaminés, cocaïne…) qui développe l’illusion de la maîtrise de soi et de son environnement en se substituant aux compétences psychosociales. Enfin, une économie amplifiant les inégalités sociales et excluant des populations entières, pourtant plongées dans le même bain culturel et les mêmes envies, fait de l’économie illégale une substitution attractive.

Quelles sont les addictions actuellement les plus prégnantes ?

Dans cette société où tout ou presque peut devenir addictif et où des substances et des comportements nouveaux sont régulièrement inventés, les travaux de l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) aident à garder la mesure : tabac et alcool sont les plus consommés, qu’il s’agisse d’expérimentation (en 2011, 38 millions de personnes ont fumé au moins une fois au cours de leur vie et 47 millions ont bu de l'alcool) ou d’usage quotidien (13,3 millions de personnes et 4,6 millions de personnes). Parmi les drogues illicites, le cannabis s’est largement diffusé, avec 17 millions d’usagers au cours de la vie et près d’1,5 million d’usagers réguliers et une place importante chez les adolescents. La cocaïne vient bien après, l'Ecstasy/MDMA, héroïne et autres produits opioïdes sont classés encore plus loin. L’arrivée de Nouveaux Produits de Synthèse (NPS), la vente sur Internet et l’autoproduction se développent. L'addiction aux jeux vidéo, aux jeux d’argent et de hasard, au sexe, au travail, au sport et la cyberaddiction inquiètent tout en illustrant les nouvelles captations de l’attention par les écrans, l’obsession d’un corps parfait et le culte de l’argent de nos sociétés.

Agencer les réponses, la logique de l’accompagnement pour réguler les usages

Cette diversité des usages et usagers justifie une palette de réponses, agencée selon les quatre axes d’une politique de régulation.

L’axe de l’information sur les risques et les dangers est porté par les campagnes de communication de Santé publique France (SPF) comme par l’action MAAD digital, entre autres. Ces risques sanitaires et sociaux sont documentés par produit ou comportements : cancer pour le tabac et l’alcool, cirrhoses du foie pour l’alcool, cannabis et troubles des apprentissages, jeux en ligne et captation de l’attention, dettes pour les jeux d’argent, mais aussi le lien entre violence et abus d’alcool, les risques psychiatriques, etc.

L’axe de réduction de l’accès nécessite des mesures structurelles : interdiction de la vente aux mineurs, de l’usage dans certains lieux, conditions d’achat, contrôle des points de vente, limitation de la publicité, augmentation des prix et des taxes, contrôle de l’alcoolémie, interdiction des open-bars ou de fumer dans les lieux publics…). La prohibition de l’usage se voit confier le même but pour les drogues illicites, laissant les usagers face à un marché illégal.

L’enjeu des stratégies éducatives est de doter les personnes de compétences psychosociales qui consolide tant l’autonomie et que le contrôle de soi, de l’éducation préventive jusqu’à l’Intervention Précoce [1]. Il faut pour cela des programmes qui ne ciblent pas d’entrée l’usage, et incluent les familles, associent exercices pratiques, information sur les risques et travail sur des compétences sociales (résistance à l’influence des pairs, résolution de problèmes, affirmation et l’estime de soi).

Le quatrième axe est celui du soin, où s’anticipent les rencontres et se déploie la réduction des risques, ouvrant à des parcours diversifiés. Ceux-ci ont vocation à compléter un parcours chronologique, demande/sevrage/post-cure, par une palette d’outils diversifiés et placés de façon intégrative : thérapies médicamenteuses, traitements antagonistes des opiacés, substituts nicotiniques traitements du craving [c’est-à-dire l'envie irrépressible de consommer la substance, ndlr.], entretien motivationnel, thérapies systémiques, cognitivo-comportementalistes, analytiques, thérapies groupales, groupes d’entraide, art-thérapies, mais aussi la neurostimulation, les apports de la pleine conscience ou le soutien par l’auto-support et les pairs.

L’accompagnement de l’usager permet que ces différentes approches et secteurs, hôpital, ville et médico-social se complètent en fluidifiant le passage entre prévention devenue Intervention Précoce et des soins différenciés. Ils permettent ainsi aux parcours de soins de se dérouler au plus proche des parcours de vie.

Par Jean-Pierre Couteron,
Intervenant au Cnam,
psychologue clinicien
et président de la Fédération Addiction.

[1] J.-P. Couteron et C. Kurdi, « L’Intervention précoce : une chimère bienfaisante », Actal n°14, Fédération Addiction, 2015.


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